1 Je soussigné----------------------------------------------, demeurant () . ------··----·----------·· - ·------------------ --- - --·, n ------- , a____ _ ---------(1), déclare souscrire-----action --"--de 100 francs chacune au capital de l'EGLANTINE -soit____ .---------"-------- fr an es . Je m'engage à libérer la somme souscrite endéans un an, par versements trimestriels égaux au quart de cette somme. Je verse au compte chèque n° 99093 de l'Eglantine le premier quart - la moitié - la tot.alité de n1a souscription (2). j'autorise l' Eglantine à encaisser par quittance postale le premier quart - la moitié - la totalité de ma souscription. Da te_____ ---------------------------------------- (Signature) (1) Ecrire très lisiblement. (2) Biffer les mentions inutiles. 0 (_) C CO CO 0 C c., CO (_) Q.) +-' 0 ..c CO
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