pro em, , con ,ne STERILITA', SENSI DI COLPA E POSSIBILITA' DI SCELTA Dare alle donne il massimo di informazioni per poter fare una scelta libera. Un campo, quello dei sentimenti, dove si dovrebbero fare meno leggi possibili. la moratoria, nella fecondazione assistita, proposta dai medici. Intervista a Giovanna Possati. Giovanna Passati, ginecologa, lavora al reparto di Fisiopatologia della Riproduzione dell'Ospedale S.Orso/a di Bologna. Come è arrivata a questo lavoro? Sono arrivata a fare la ginecologa un po' per caso, un po' per scelta. Avevo già avuto esperienze di rianimazione e altro, ma cercavo un certo tipo di rapporto con il paziente, e la paziente donna mi era sembrala una risposta adeguata a tutta una serie di bisogni anche miei, di confronto con una determinata realtà. Erano gli anni in cui lo specifico femminile veniva avanti in modo prepòtente e importante: le battaglia per il consultorio, la battaglia per la 194. Quindi viverla dal di dentro come esperienza costruttiva, in modo da potere dare un certo tipo di risposta tecnica, da rompere certi schemi -che però non si sono ancora rotti- nel rapporto medicopaziente, uomo-donna, dove i rapporti di forza erano poi sempre da una parte sola, mi sembrava abbastanza interessante. Poi sono entrata nel reparto del professor Flarrugni e questo ha dato uno spazio maggiore, rispetto ad altre realtà, a un certo tipo di professionalità e anche di interesse sociale, perché questo è un reparto che comunque sull'esterno si è sempre proiettato molto. Per esempio, è da questo reparto che adesso esce una ginecologa che si occupa delle donne incarcerate e del consultorio delle donne straniere. Così, quando poi il professor Flamigni ha cominciato ad occuparsi di fertilizzazioni assistite, chi di noi ha voluto l'ha seguito. Che rapporto ha con le coppie, e in particolare con le donne, che si presentano per seguire questo iter, anche piuttosto lungo, di fecondazione assistita? L'iter è indubbiamente molto lungo, perché intanto è molto lungo l'iter che porta ad una decisione di questo genere perché una donna che arriva ad affrontare una fecondazione assistita in genere ha alle spale an i di ricercf vana;:~- rittura negativa anche nei rapporti sanitari per la propria sterilità non assoluta oppure addirittura per sterilità indotta da manovre sbagliate. Quindi ha un iter che nei confronti della medicina è sicuramente negativo. Un attimo, parliamo solo di sterilità femminile, ma molti di questi casi sono attribuibili alla parte maschile ... Certo. Circa il 50%. E spesso si tr;1ttadi una sterilità maschile misconosciuta perché si è sempre indagato sulla donna: culturalmente è la donna che non è capace di fare figli, c'è ancora questa vecchia associazione virilità-fertilità che non si riesce a rompere completamente. Anche se devo dire che ultimamente i partner maschili sono molto più motivati ad affrontare determinale situazioni, anche ad assumersi parte della cosiddetta responsabilità. Che poi è un termine che non mi piace, né responsabilità né colpa in questi casi, perché portano con sé l' espressione di un giudizio che non è vero, che non ha un riscontro nella realtà. I rapporti comunque sono sempre difficili perché sono sempre coppie ansiose e le ansie noi non siamo in grado di gestirle. Non abbiamo nessuna preparazione specifica, né professionale né universitaria, né di specialità per affrontare le ansie. E anche perché, nel momento stesso in cui ci confrontiamo con questo tipo di problematica, scattano anche le nostre di ansie: nei confronti di una maternità voluta, non voluta, programmata, non programmata, nei confronti di tutta una serie di fantasmi. Per cui uno, pur cercando di essere il più obiettivo possibile, indubbiamente poi mette del personale in queste cose. Quindi si cerca di avere dei rapporti i più chiari possibile, nello spiegare come devono essere le cose, quali sono i pro e i contro, quali sono le percentuali di successo, senza essere freddamente tecnici, ma per fare in modo che la coppia abbia in mano il maggior numero possibile di informazioni per poter fare una scelta che sia razionalmente oculata. Poi l'emotività, ognuno se la gioca come può. n centro ospedaliero si occupa anche di ricerca ... Ecco, il centro ospedaliero universitario, un centro misto dove lavorano sia ospedalieri che universitari è anche stato sovvenzionato dalla regione Emilia Romagna, svolge un doppio ruolo: il ruolo assistenziale per quello che riguarda le fecondazioni assistite vere e proprie, le tecniche, la Fivet, la Gift, la Tet, le sigle sono tante perché le metodiche sono tante zioni assistite, e che la sua sola chance è quella, il criterio è eminentemente tecnico-san itario. Controllare cioè che queste tecniche siano praticabili senza indurre danni più di quelli che sono comunque prevedibili nelle tecniche stesse. Voglio dire che esiste una probabilità di iperstimolazione ovarica nel momento in cui noi induciamo la maturazione di più follicoli, rischio che conosciamo, sappiamo come va affrontato, come va gestito, e se, dopo averlo spiegato, la coppia lo vuole affrontare, benissimo, si può iniziare. Però se esistono altri !lll!l_ll_ ììN ___ danni alla salute che potrebbero es- ------ sere danni permae sarebbe molto lungo spiegare le differenze tra l'una e l' altra: dalle molto semplici che sono le inseminazioni intraperitoneali e che quindi non richiedono ricovero, non richiedono anestesia, sono ripetibili, sono ambulatoriali, eccetera, fino alle Gift laparoscopiche, cioè l'inserimento di ovociti e seme nelle tube per via laparoscopica attraverso un piccolo intervento chirurgico. Tutte queste fecondazioni assistite hanno il versante dell 'assistenza, cioè dell'esecuzione, ma hanno anche il versante della ricerca. Ricerca sui protocolli di migliore stimolazione ormonale, ricerca, per esempio, sulla struttura dell'endometrio perché il successo delle fecondazioni assistite, per esempio nella fertilizzazione in vitro, è molto alto nella fertilizzazione, cioè il 95% degli ovociti si fertilizza, ma quando vengono trasferiti in utero, abbiamo una perdita secca che porta il successo della fertilizzazione assistita al massimo del 25% con tre o quattro embrioni. Allora vuole dire che a livello endometriale esistono delle cose, a noi ancora sconosciute, che fanno sì che l'embrione non possa attecchire. Su questo fronte c'è una ricerca che sta andando avanti ali' interno di questo reparto. Avete dei criteri rispetto alle coppie che si presentano e che tipi di criteri, se solamente medici o anche di ordine psicologico, sociale ... In genere ci comportiamo in questo modo: una volta esperiti tutti gli esami necessari e deciso che la coppia, se vuole, può accedere a delle fecondaCQ nenti, al I ora la scelta è di non farlo e comunque di scon- .,.. ____ sigliarla fortemen- .,,. ___ te, mettendo di fronte alla probabi I ità bassa di ottenere una gravidanza e all'altissima possibilità di avere invece una lesione permanente organica. Che tipo di lesioni? Per esempio ci possono essere delle lesioni legate aprecedenti interventi che hanno creato gravissime aderenze pelviche, ci possono essere delle malattie della paziente tali per cui una gravidanza o comunque le necessarie stimolazioni farmacologiche necessarie per l'attuazione della fecondazione assistita possono poi danneggiare la salute della donna, allora, a quel punto, non si fa. Però questo è l'unico criterio: il criterio della salute. Non esiste un controllo sociosanitario o sociopsicologico o socioeconomico, non c'è una selezione sul censo visto che il servizio, nel pubblico, è assolutamente gratuito, salvo i normali ticket prescritti per legge. Esiste, invece, nel servizio pubblico, una selezione in base a limiti non legati a una nostra scelta, ma a direttive del Ministero: noi, in ospedale, siamo obbligati a non fare fecondazioni assistite con donazioni di gameti, che sono le uova e il seme. Esiste una circolare che impedisce questa possibilità: in ospedale né lo sperma né le uova possono essere donati, il che vuol dire che tutte le coppie in cui la sterilità è legata a una azoospermia, cioè a una totale mancanza di seme da parte del marito per cui dobbiamo usare un donatore, devono per forza andare in un centro privato. E questo non dipende da noi ma da un'imposizione del ministero della sanità. Ed è un obbligo che riguarda solamente i centri pubblici, non i centri privati, il che è abbastanza schizofrenico, tutto sommato, ma tant'è. Lo stesso discorso vale per gli ovociti, per le uova, per cui le donne in menopausa, vuoi per età o vuoi per cause mediche. perché sono state asportate le ovaie, perché sono state castrate radiologicamente.dopo un trattamento radiologico, e che potrebbero avere una gravidanza se venisse donato loro un uovo, devono per forza andare al centro privato, noi non lo possiamo fare. Ma ripeto, questo non dipende da noi. Poi ci può essere una selezione dovuta ai tempi. Chi ha fretta è spinto a rivolgersi al centro privato, perché qui la lista d'attesa è di circa due anni. Ma questo è un problema che riguarda tutti gli interventi. Quindi in pratica c'è un limite di età nel servizio pubblico... Il limiteèlegatoall'impossibilitàdelledonazioni. Maorac'è un limite dato da noi che è l'età menopausale, che per altro ora si è allungata e si considera attorno ai 51 anni. Infatti una delle proposte della moratoria è quella di dire: facciamo fecondazione assistita non oltre i 51 anni. Ci può spiegare questa proposta della moratoria e cosa pensa di un'eventuale legge che regolamenti la materia? Questa della regolamentazione è una delle cose più pericolose e difficili. A una qualche regolamentazione è inevitabile che si arrivi, anche se è preoccupante perché in questo momento, con i fantasmi che una cosa simile suscita, c'è il rischio di fare una regolamentazione molto rigida, il che sarebbe negativo per tutti. Perché sul desiderio di maternità o paternità, credo che nessuno possa alzarsi con una verità assoluta, esistono 50 milioni di italiani con 50 milioni di verità. Quindi possiamo ragionare su un piccolo nucleo comune a tutti, tenendo presente che comunque va tutelata, in primis, la salute della donna. Ed è proprio su quest'esigenza che si fonda la proposta di moratoria avanzata dal professor Flamigni. Cioè dire: fermiamoci un attimo, per circa due anni, vediamo queste gravidanze nelle donne anziane, quelle poi che hanno suscitato tutto questo clamore sulla stampa, sulle quali si sono mossi tanti, vediamo nei prossimi due anni, rispetto alla salute di queste madri, che cosa è successo, rendiamoci conto, prima di continuare, che prezzo l'organismo femminile paga per delle gravidanze in tarda età; alla fine di questi due anni, potremo dire: il prezzo è accettabile o non lo è, proseguiamo, non proseguiamo, abbiamo bisogno di più tempo per capire e ragionarci sopra, allora ... Quindi una moratoria per una valutazione solo della salute delle donne, non anche dei bambini ? Per questo bisognerebbe fare una moratoria di veni' anni! E comunque le statistiche fino ad ora non hanno evidenziato nessun aumento di anomalie cromosomiche in questi bambini rispetto a quelli concepiti con rapporti sessuali. Secondo me quello che può chiedere un tecnico in questo momento è solo questo: facciamo qualche cosa per essere sicuri che la salute della paziente venga comunque tutelata. Dopodiché entriamo in un campo in cui le regolamentazioni sono estremamente discutibili e opinabili perché nella regolamentazione di cose successive entrano dei giudizi morali, e dei giudizi morali bisogna diffidare. Perché tendono sempre ad essere rigidi, cioè ad essere negativi: "no, non si fa". Perché è molto più facile reprimere che accettare la diversità di pensiero altrui. E questo in un momento italiano così grave dal punto di vista economico in cui tutti cerchiamo di ritornare dentro il nostro privato, di rinchiuderci, di difenderci da una aggressione esterna, in un momento in cui si riparla per l'ennesima volta della 194 in termini repressivi, in momenti simili non vorrei che si discutesse di fertilizzazione assistita perché la mia sensazione è che non se ne fa più una neanche a pagarla a peso d'oro. Perché dopo vengono fuori tutte le varie questioni: ma allora perché non prendono il bambino che quella vorrebbe abortire, ma perché non prendiamo il bosniaco, perché non prendiamo il somalo e via di questo passo, dopodiché non si fa niente di niente ... Penso che quando si entra nel campo del sentimen 10, dell'affettività, dei rapporti interpersonali, le leggi andrebbero fatte il meno possibile. Oltre a coppie normali, diciamo uomo-donna, si sono presentate donne sole o coppie di donne? Si sono presentate sia donne sole che coppie di donne. Donne sole che potevano essere o vedove o single per scelta e donne invece che vivono insieme. Per quello che si diceva prima la risposta a questo tipo di paziente, ad eccezione della vedova nel caso di precedente congelamento di seme del marito poi defunto, non è possibile darla in ospedale, perché sono pazienti che comunque necessitano di una donazione di seme e quindi devono accedere ai centri privati. E' un problema molto delicato perché in questo caso le ansie si scatenano ancora più furibonde perché il fatto che la donna possa rimanere incinta da sola senza la presenza di un maschio provoca delirio di onnipotenza da parte femminile e deliri di distruzione da parte dell'uomo. All'interno della S.I.F.E.S. il comitato di bioetica, che cerca di esprimere pareri a chi ne fa richiesta, non ha ancora deciso come ci si può comportare nei confronti delle donne sole. E' chiaro che c'è un grande contrasto nell'accettazione delle doppie genitorialità: c'è chi lo trova auspicabile e fondamentale e chi invece pensa che, tutto sommato, come nella realtà, sia anche possibile che una donna tiri su un figlio da solo. Nella realtà ci sono già un mucchio di donne che tirano su i figli da sole o perché separate o perché divorziate. Voglio dire che questa doppia figura non è poi cosi imperativa e allora su questo ci sono molte discussioni e per il momento si rimanda tutto al comitato di bioetica. Ritornando al rapporto fra ginecologa donna e paziente come vede oggi la cosa? Indubbiamente il rapporto tra la ginecologa, la donna e la paziente è un rapporto un po' più complesso di quello che si crea tra il ginecologo e la paziente, perché indubbiamente si crea, almeno io lo vivo così, un rapporto di complicità: le cose di cui parliamo le abbiamo esperite tutte e due, abbiamo tutte e due esperienza del la mestruazione, delle modificazioni legate a una gravidanza, parliamo un linguaggio comune. Ma i I rapporto che si crea è anche tra la donna che sa dal punto di vista tecnico e la donna che non sa dal punto di vista tecnico, e qui la compi icità può essere anche rischiosa perché, a differenza che tra un ginecologo uomo e la paziente, la credibilità di una donna può essere aumentata per il fatto stesso di essere una donna. E che una donna sia più brava per il fatto stesso di essere una donna è un'idea che io rifiuto. Questo comporta però una maggiore responsabilità da parte mia e delle donne che si occupano di salute delle donne: essere sempre puntuali, essere sempre precise, conquistarsela questa credibilità. E' un discorso un po' complicato, perché neanche voglio dire che allora noi dobbiamo dimostrare sempre qualche cosa di più di un uomo, però è anche vero che la donna-paziente può accettare supinamente dei messaggi perché vengono da te in quanto donna. Ecco perché è importante essere sempre chiari, il più esaurienti possibile nel dare le informazioni. Far sì che la decisione di qualsiasi forma di trattamento o altro, non sia mia o imposta, ma sia comune e discenda da una presa di coscienza della paziente. Che, nel limite ovviamente di non aver fatto sei anni di medicina e quattro di specialità, la paziente acquisti, nel rapporto con te, uno strumento di libertà di scelta, di possibilità di scegliere in modo più cosciente. Quali sono i disagi psicologici al di là degli aspetti più medici o tecnici? Sono le pressioni esterne da parte del gruppo di appartenenza, sociale, familiare per cui ci si sente spinte ad avere questa gravidanza ma poi rimproverate per il modo in cui la gravidanza viene cercata. Perché ci si sente dire: ma come, non lo fai in modo naturale, ma questo bambino probabilmente avrà delle anomalie, la grande paura della malformazione, che resta anche se infondata perché statisticamente non si è visto nessun aumento delle malformazioni fetali in nascite da fecondazione assistita. Insomma, c'è sempre questo doppio messaggio: devi fare i figli, poi se li fai in questo modo allora ti disapprova la chiesa, lo stato, il vicino di casa, la mamma e tutti quanti. Allora non si capisce più che cosa si vuole: c'è chi dice che sei egoista, chi dice che è un atto di donazione, chi dice che vai contro natura ... C'è un disagio legato anche a una condizione di sterilità che viene vissuta ancora con colpa perché ancora non si è ribaltato il discorso: io sono sterile per colpa mia e non, magari, per colpa della fabbrica che mi ha fatto lavorare in un certo modo procurandomi delle flogosi pelviche, del ginecologo che mi ha messo la spirale quando non doveva e mi ha fregato le tube, del medico che mi ha pregiudicato le tube quando mi ha tolto l'appendice a dieci anni: non è mai colpa degli altri, perché gli altri non hanno mai colpa della tua sterilità maè colpa tua, è un destino che ti sei andata a cercare. Non parliamo poi delle sterilità che si verificano dopo un'interruzione volontaria di gravidanza, allora lì ci si scatena ... e anche se non è provato al 100%, se in molti casi nessuno può dire che la cosa sia collegata a quell'evento, non c'è nulla da fare, viene ugualmente collegata a quell'evento e allora entriamo in un campo ancora più complesso dove le emozioni sono ancora più violente ... -
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