1O VISTA DALLA LUNA valutazione di ciò che è normale o desiderabile (Freidson, I 970, 208). L'apparente razionalità della diagnosi medica maschera un processo essenzialmente valutativo. La professione medica ha continuamente ampliato la definizione di deviazione fino a includere come 'malattia' una vasta gamma di comportamento disapprovato: alcolismo, omosessualità, promiscuità, tossicodipendenza, piromania, suicidio, comportamento infantile superattivo, maltrattamento dei bambini, e disobbedienza civile (cf Conrad e Schneider, 1980). Inoltre, il predominio professionale della medicina nella maggior parte delle società occidentali ha portato alla medicalizzazione di molti processi 'normali' della vita: fertilità, gravidanza e parto, nutrizione e educazione dei bambini, menopausa, invecchiamento e morte sono finiti tutti sotto l'egida dei consigli e dei controlli medici (Zola, 1983). Questo processo di medicalizzazione ha di fatto ridotto molto la legittimità di definizioni alternative della salute e della malattia (come quelle presentate dai gruppi religiosi). Al tempo stesso ha ridotto il potere di malati, delle famiglie e delle autorità non mediche di prendere decisioni in importanti settori della vita, della salute, della malattia e della morte. Una caratteristica centrale dell'istituzione della medicina nelle moderne società occidentali è che la funzione di curare la malattia è stata radicalmente separata dalla funzione di dare un significato e un senso di appartenenza al malato. L'istituzione medica si è limitata alla cura della malattia (come entità biofisica) e all'assistenza fisica al malato. Non è affare dei medici interessarsi della condizione di malato dei pazienti: di che cosa significa per loro la malattia, come la sperimentano che effetto ha sulla loro vita, sulle emozioni e sulle relazioni personali (Kleinman, 1988). Le funzioni curative che forniscono significato e senso di appartenenza sono considerate relativamente poco importanti e vengono relegate alle istituzioni della sfera privata della religione e della famiglia. In genere, la medicina moderna ritiene che le questioni del significato non abbiano relazione con la causa o con la soluzione dei problemi della salute. Così le strutture istituzionali sono separate - sia come ambiti di autorità sia come spazio sociofisico. Se denunciamo questo squilibrio di autorità provocato dallo strapotere medico, non intendiamo però suggerire un ritorno a quel tipo di autorità su questi settori della vita che fu storicamente esercitato dai gruppi religiosi. Nondimeno, l'autorità medica non è moralmente neutrale né è capace di fornire una vera guida basandosi esclusivamente sulla perizia tecnica. Per esempio, usando solo criteri tecnici, la medicina non può dire l'ultima parola su molte delle difficili decisioni morali riguardo ai malati e ai moribondi (vedi, per esempio, i problemi etici e di comportamento sollevati in Callahan, 1987, 1989). Pur salvaguardando la tolleranza e la libertà di scelta, bisogna che le società moderne sviluppino strutture istituzionali che diano legittimità e spazio sociale ai gruppi che forniscono ai propri membri guida, sostegno socio-emotivo, nonché interessamento concreto di fronte alle loro difficoltà (cf Levine Idler, 1981 ). Tali gruppi possono includere non solo ambiti tradizionali, come gruppi religiosi e familiari, ma anche guaritori non medici e gruppi di sostegno non tradizionali (come quelli in cui le persone che soffrono della stessa malattia o della stessa esperienza critica si aiutano a vicenda). 3)Razionalizzazione della medicina Un altro aspetto della modernizzazione che influisce sulle relazioni tra religione, salute e guarigione è la ragione, cioè l'applicazione di criteri di razionalità funzionale a molti aspetti della vita sociale ed economica applicata alla divisione del lavoro. La razionalizzazione promuove forme burocratiche di organizzazione e sottolinea l'efficienza, la standardizzazione e i criteri strumentali nei processi decisionali, come vediamo, ad esempio, nei moderni ospedali. La razionalizzazione dà pure importanza ai modi razionali di conoscere, come l'uso di prove empiriche per spiegare fenomeni naturali senza ricorrere a categorie non naturali di pensiero. Prodotto secondario di questa razionalizzazione è il concentrarsi su tecnologia e tecnica per trasformare la conoscenza razionale in abilità razionale. La conoscenza medica occidentale moderna è costruita su vari presupposti riguardo al corpo, alla malattia e ai modi di conoscere. Tali presupposti sono il prodotto di una lunga storia nel pensiero occidentale, ma non hanno sempre avuto risultati positivi per la salute e la guarigione. Il modello medico presuppone un dualismo mente-corpo, in cui si presume che le malattie fisiche e le loro cause siano rigorosamente situate all'interno del corpo (Engel, 1977; cf anche Gordon, 1988; Kirmayer, 1988). Secondo il modello medico, si può comprendere e curare il corpo prescindendo dalla persona che lo abita (Hahn e Kleinman, 1983). Se, da un lato, i fondamenti filosofici di questa dicotomia mente-corpo possono risalire alla separazione tra res cogitans e res extensa che troviamo in Cartesio, dall'altro, è probabile che i fondamenti pratici siano stati posti alla fine del XVIII secolo e all'inizio del XIX, quando ci fu una svolta nella medicina e si pose l'accento sull'osservazione clinica e sull'anatomia patologica. Foucault (1973) ha dimostrato appunto che la medicina ha modificato il proprio modo di considerare il corpo e ha sviluppato uno 'sguardo clinico'. Mentre in passato i medici 'vedevano' il corpo indirettamente (invitando, ad esempio, i pazienti a descrivere le loro esperienze della malattia), lo sguardo clinico dà importanza all'osservazione clinica diretta e all'esame fisico. L'anatomia patologica sempre più sofisticata portò alla concettualizzazione della malattia in termini di alterazioni dei tessuti visibili aprendo il corpo, come nella chirurgia o nell'autopsia. Questa mentalità di concettualizzare la malatMEDICI E PAZIENTI tia ebbe il profondo effetto di separare i I corpo da tutti gli aspetti della mente (per esempio, dal pensiero, dai sentimenti, dallo spirito) nella pratica della medicina clinica (Sullivan, 1986, 344-345). Un secondo presupposto della medicina moderna è il riduzionismo.fìsico. secondo cui la malattia si può ridurre a un disordine delle funzioni corporee (per esempio, biochimiche o neurofisiologiche). Questo riduzionismo fisico, per definizione, esclude le dimensioni sociali, psicologiche, spirituali e comportamentali della malattia (Engel. 1977). Il riduzionismo, insieme al dualismo medico mente-corpo, induce a localizzare la malattia nel corpo individuale. La medicina moderna che usi tali concetti è male attrezzata per affrontare il dolore nel corpo sociale o l'impatto della vita sociale o emotiva dell'individuo sulla salute fisica. Un altro risultato di una simile rigorosa localizzazione della malattia· è la disattenzione generale della medicina alle condizioni sociali che contribuiscono ad aggravare o a guarire la malattia. Un terzo presupposto del modello medico occidentale è quella che Dubos ( 1959) chiama 'dottrina dell'eziologia specifica' - la convinzione che ogni malattia è distinta causata da un agente specifico, potenzialmente identificabile. Dopo che Pasteur e Koch dimostrarono nel secolo scorso che l'introduzione di spe-cifici microrganismi virulenti (cioè di germi) nel corpo produce malattie specifiche, uno degli .obiettivi centrali della medicina scientifica divenne l'identificazione di questi agenti specifici e la dimostrazione del loro legame causale con malattie specifiche. Secondo Dubos, questa dottrina, pur avendo conseguito notevoli risultati teorici e pratici, ha ben di rado fornito una comprensione completa della causa delle malattie. Egli si domanda, ad esempio, perché alle volte solo alcune persone si ammalino, sebbene gli agenti infettivi si trovino ovunque. La ricerca di agenti specifici che producono la malattia ha bensì avuto un relativo successo per le malattie infettive, ma si è dimostrata troppo semplicistica nello spiegare le cause di stati di malattia complessi e cronici. Un altro sottoprodotto indesiderabile di questo presupposto, secondo Dubos, è la ricerca di una 'magica pallottola' medica per ogni malattia 'per spararle e ucciderla' dando così un'importanza esagerata ai farmaci presenti nell"armamentario' del dottore moderno. Sebbene alcuni interventi farmaceutici, come il vaccino contro la poliomelite, si siano rivelati efficaci, l'analisi di Dubos fa capire che si sarebbero ottenuti maggiori benefici per la salute investendo i soldi e l'energia delle società in provvedimenti di sanità pubblica e nel migliorare l' ambiente sociale e fisico della collettività. Una delle più antiche immagini occidentali per comprendere il corpo è la metafora della macchina-altro presupposto implicito nella conoscenza medica moderna. Secondo ·questa metafora, la malattia è il cattivo funzionamento di qualche meccanismo essenziale, come un 'guasto' ai polmoni. Altre culture
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