orientate verso la sanità pubblica è necessario approfondire il discorso sulle dinamiche epidemiche. In particolare ci si deve chiedere a quali comportamenti siano maggiormente attribuibili, sia nei tossicodipendenti che nei non-tossicodipendenti, i nuovi casi di infezione che si verificano attualmente. Questo tipo di informazione non è in genere disponibile se non in studi specifici, di dimensioni limitate e difficilmente generalizzabili all'intera popolazione, ma anche in questo caso i modelli matematici possono fornire - almeno per grandi linee - indicazioni utili. È infatti possibile, all'interno del modello dell'epidemia, stabilire ad esempio quale percentuale delle nuove infezioni tra i tossicodi- . pendenti sia attribuibile a rapporti sessuali o a condivisione di•aghi e siringhe: su questo punto il modello indica che tra i tossicodipendenti maschi 1'85% delle nuove infezioni è attribuibile allo "scambio" di siringa, e che tale modalità di trasmissione sarebbe responsabile del 60% circa tra le femmine che usano droga per via endovenosa (per le quali oltre il 30% delle nuove infezioni sarebbe dovuto a rapporti sessuali con altri tossicodipendenti). Per quanto riguarda i non-tossicodipendenti, il modello matematico indica che il 60% circa delle attuali nuove infezioni da Hiv tra i maschi è dovuto a rapporti con prostitute (in principal modo con tossicodipendenti), e circa 1'80% delle nuove infezioni tra le donne è dovuto a rapporti sessuali - specie in partnership stabili - con maschi tossicodipendenti o ex-tossicodipendenti. Sulla base di queste stime il modello mostra che, data la situazione epidemiologica attuale, unà epidemia di infezioni da Hiv in Italia da trasmissione sessuale "pura" (cioè senza interazione con la modalità di trasmissione "scambio di siringa" non potrebbe auto-sostenersi, e tenderebbe a esaurirsi in non molti anni. Si può quindi affermare che sulla base delle evidenze disponibili l'epidemia di Hiv da trasmissione sessuale che va assumendo sempre maggiore rilevanza è tute' ora dipendente dalla presenza di notevoli potenzialità di trasmissione di Hiv per condivisione di aghi e siringhe tra persone che usano droga per via endovenosa. In altre parole parole ancora, il maggior determinante - seppure indiretto - dell'epidemia da trasmissione sessuale è lo "scambio di siringhe". La priorità assoluta di prevenzione rimane dunque quella nota, e disattesa, da un decennio circa: ci si deve concentrare sulla realizzazione di interventi pragmatici di riduzione del danno tra i tossicodipendenti, che - tra i possibili interventi per ridurre la trasmissione per via sessuale tra i non tossicodipendenti - rimarranno i più efficaci ancora per qualche anno. Allo stesso tempo andranno avviati altri interventi specifici in sottopopolazioni specifiche (prostitute, ad esempio). Inoltre, interventi sulla "popolazione generale", come abbiamo detto, in particolar modo sugli adolescenti e sulle donne, saranno necessari per innalzare il livello di consapevolezza del rischio di trasmissione di Hiv e fare in modo che vengano adottate misure adeguate di riduzione di tale rischio. Ripensare l'epidemia di infezioni da Hiv e di Aids Non credo si corra il rischio di distorcere la realtà semplificandola in modo eccessivo nel diBibliotecaGinoBianco re che in Italia l'epidemia di infezioni da Hiv, e della conseguente malattia Aids , è stata, è oggi, e sarà ancora per qualche anno dovuta in massima parte alla condivisione di aghi e siringhe tra tossicodipendenti. Pare inverosimile che non si sia riusciti a fermare un'epidemia così dolorosa ma allo stesso tempo dovuta fondamentalmente a un fatto così banale, così meccanico, così facilmente individuabile e - va riconosciuto - modificabile. Le nazioni, come ad esempio la conservatrice Inghilterra degli anni thatcheriani, che hanno esplicitamente individuato come priorità assoluta di sanità pubblica la riduzione della trasmissione di Hiv tra i tossicodipendenti, investendo in interventi pragmatici tesi a far sì che chi si inietta droga usi siringhe pulite, hanno dimostrato l'efficacia di questo tipo di approccio. In città come Liverpool, dove il grado di povertà e di disgregazione sociale non è inferiore a quello delle maggiori città italiane, e dove il numero di tossicodipendenti per via endovenosa è alquanto elevato, l'eventualità che un tossicodipendente si infetti è del tutto eccezionale, grazie ad una rete integrata di supporto che rende prati_camenteimrossibile l'uso di materiale da iniez10ne contammato. Proteggerei tossicodipendenti dall'infezione, da un'infezione che si trasmette in modo così stupido, significa proteggere l'intera società: senza drammi, senza pericolose escursioni sui sentieri della morale sessuale, senza colpevolizzazioni e paure innecessarie, senza proclami, senza invocare castighi divini o ricorrere a castighi terreni. La società che invece ha scelto di proteggersi dai tossicodipendenti, abbandonandoli a se stessi se non per porli davanti all'alternativa "redenzione (dalla droga, non - purtroppo - da Hiv) o carcere", sconta l'insensatezza di questa scelta. Ma non basta enunciare, o denunciare, manchevolezze anche macroscopiche senza cercare di individuare seppure solo per grandi linee i motivi che hanno condotto a scelte (a non-scelte) così disastrose. Forse il problema principale sta nel modello del concetto di salute, e dei problemi che concernono la salute, culturalmente dominante. La salute viene pensata come essenzialmente dipendente dal mondo medico, per cui le soluzioni ai problemi della salute devono essere ricercati all'interno del mondo medico. Ciò nonostante, non può non essere chiaro, se solo vi si pone mente, che i determinanti della salute sono oggi per la maggior parte al di fuori delle competenze mediche. Basti pensare a un gran numero dei principali problemi attuali, la cui soluzione potrà venire da interventi legislativi, o da modificazioni indotte a livello politico e sociale, non certo dall'intervento medico si pensi ai danni prodotti dall'inquinamento atmosferico, agli incidenti stradali, ai danni da fumo di sigaretta, alle catastrofi naturali (alluvioni, ad esempio), al tipo di alimentazione. A li vello globale si pensi ad esempio ai milioni d morti causati di anno in anno direttamente e indirettamente dalla denutrizione, dalla fame La fame è un problema medico-scientifico? Ab biamo bisogno di ricerca scientifica per scoprir come si "cura" la fame? C'è davvero qualcun< che può sostenere di non sapere come si "cura la fame, come ci si sottrae alla morte per den trizione? Si pensi, ad esempio, all'infezione da Hiv,
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